令和　　　年　　　月　　日

ケアプランセンター八代南居宅介護支援事業所　代表者　殿

私は、貴事業所が行うサービスの中で、貴事業所が知り得た私及び私の家族の個人情報については、計画を策定する居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、担当する地域包括支援センター、サービス担当者会議等に提供することに同意します。

また、行政機関への情報等や医療機関への情報提供ならびに情報交換のために提供することを同意します。

本人　　　　　　　　　　　　㊞

家族代表　　　　　　　　　　㊞

同_意_書.pdf